2018年萧山区职工医保基金当年赤字6.4亿元，目前，医保基金当年收支实现平衡，历年基金结余14.99亿元；定点医药机构合计1107家，定点医药机构列支医疗费增幅合理控制在6.5%以内，参保群众就医需求和定点机构生存发展得到充分保障……近年来，萧山区全力推进清廉医保建设，通过公权制治、监管智治、行业自治，实现了医保基金安全运行、群众就医保障提高、定点医药机构规范发展、职能部门服务优化提升，推动医保事业高质量发展。

公权制治，推进公正公平履职

近年来，市医疗保障局萧山分局行政执法体系日益健全，已陆续制定出台了《违法违规案件集体审核制度（试行）》《举报投诉受理制度》《定点准入制度》《医保智能审核操作规范》等制度，完善了医疗保障违法违规（约）案件查办程序，实施违法违规（约）案件审查集中讨论，实现医保监管工作公开透明、层层把控。

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“医保违规违法案件查处是我们保证医保基金安全的重要手段之一，只有全面规范医疗保障案件受理、调查、审理、处罚、结案程序，确保查办案件依法依规、公平公正，医保基金安全运行才得以保证。”医保萧山分局工作人员说，2022年共受理了医药机构申请医保定点181家次，通过104家次；组织开展了日常考试管理47家次，定点准入考试70家次，医保精细化管理水平进一步提升。

据了解，医保萧山分局还在全区率先构建“制度+流程+信息化”三位一体风险防控体系，加强内控管理风险防控机制建设。

监管智治，提高基金管理绩效

依托数字赋能打造的医保特色场景应用，医保萧山分局在杭州市域范围内率先启动人脸识别实名制监管和就医购药刷脸支付。2022年医保结算实名制认证1519万人次，医保医师药师考勤47.57万人次，进一步压缩医保定点单位违规经营空间。同时，医保萧山分局还结合实际，创新推出“医保天眼”项目，集成“费用监测、待遇预警、大病智推”三大功能，聚焦特殊困难人群，重点解决防止因病返贫、因病致贫及高额药费化解等问题。

“我们运用大数据分析、视频监控、人脸识别等信息化手段，可以实时看到定点药店经营行为，还能发现运行结算过程中的疑点线索。”医保萧山分局执法督查科工作人员介绍，“有诊所在店面改造中移动了收银台的位置，同时自行迁移了摄像头位置，导致监控设备采集的影像未能清晰辨认出就医人员的面部特征，被视频监控锁定违法违规事实。我们对这家诊所做出了记6分、暂停医保协议3个月的处理。”

2022年，医保萧山分局通过大数据排查医保违规可疑人员91634人次，查办案件23件；筛查医保数据12.7万条、医药机构1592家次；医保案件立案34件，罚款46.35万元，追回医保基金879.24万元，有效提升了打击欺诈骗保力度。同时，医保萧山分局还借助第三方信息化手段协助监管，例如：第三方独立审计机构运用专业化审计软件系统，排查定点医药机构在医保管理和基金使用上存在的漏洞和问题；引入第三方专家组论证指导，建立医学专家信息库参与医保定点准入评审和案件处理意见征询；引入信息化“政保合作”监管模式，通过远程系统监控和外伤审核驻点等手段核查外伤病案……

行业自治，发挥机构内生作用

“思想同频、目标同向、落实同步、服务同进”的“四同”亲清联动模式，为医保萧山分局机关党支部和萧山区民营医疗机构协会党委搭建了亲清管理服务的桥梁，吸纳萧山农商银行等协作单位，开展定期分批走访、现场培训讲课等活动，解决最现实、最紧迫问题。

目前萧山区正在开展首届“最佳医保医师”和“最佳医保管理者”评选活动，评选出60名“最佳医保医师”和20名“最佳医保管理者”，引导行业从业人员规范经营。萧山区还建立了医保行风监督机制，聘请区内6家医院的医保负责人为行风监督员，有效督促医院和医保负责人强化自身管理。

为逐步完善自治监督推动机制，医保萧山分局制定了区内4家医共体总院自律建设相关目标任务，同时自2022年起试行医保医师考核评价体系，已累计立案查处医保医师8人；开展医保知识竞赛活动，累计参与人数16820人，助力清廉医保建设。